| 公司名稱（中文） | | ||||||||||||||||
| 公司名稱（英文） | | ||||||||||||||||
| 公司地址（中文） | | ||||||||||||||||
| 公司地址（英文） | | ||||||||||||||||
| 公司成立時間 | | 法人（負責人） 姓名 | 中文 | ||||||||||||||
| 英文 | |||||||||||||||||
| 母公司情況（如 有母公司） | | ||||||||||||||||
| 電 話 | | ||||||||||||||||
| 傳 真 | | 電子信箱地址 | | ||||||||||||||
| 郵 編 | | 是否曾經在FDA注冊 | 是□ No. 否□ | ||||||||||||||
| 收信地址（如果不同于公司地址） | | ||||||||||||||||
| 經辦人聯系電話 | | 經辦人姓名 | | 經辦人電子郵件地址 | | ||||||||||||
| 緊急情況聯系人電話 | | 手機電話 | | ||||||||||||||
| 地址 | | ||||||||||||||||
| 產品是否曾經做過FDA檢驗 是□ 否□ | 如做過請填寫檢驗編號： | ||||||||||||||||
| 產品是否曾經做過FDA認證 是□ 否□ | 如做過請填寫認證編號： | ||||||||||||||||
| 產品的名稱（中、英文）、品牌、樣式、包裝方式（包裝規格、凈重） | |||||||||||||||||
| 采集樣品情況： | |||||||||||||||||
| 1、取樣地點 | | 2、取樣時間 | | 3、取樣數量 | | ||||||||||||
| 4、取樣方式 | | 5、取樣人姓名 | | ||||||||||||||
| 6、樣品保存方式 | | 7樣品運送方式 | | ||||||||||||||
| | |||||||||||||||||
| 產品主要成份 |
| ||||||||||||||||
| 產品成份比例 | | ||||||||||||||||
| 產品原料產地 | | ||||||||||||||||
| 產品生產過程描述 | | ||||||||||||||||
| 公司、企業簡介 | | ||||||||||||||||
| 特殊注明（如需要） | | ||||||||||||||||
| 是否做營養成份標簽 | 是□ 否□ | 說明： | |||||||||||||||
| 辦理FDA注冊美國代理人：G&L Laboratories Address:33 Newport Avenue,Quincy,MA 02171 Tel:(001)(617)328-3663(英文接聽) (001)(617)770-1810(中文接聽) Fax:(001)(617)472-0706 E_mail: glintn@aol.com | |||||||||||||||||
| 我聲明： 茲授權美國G&L Laboratories（公司）全權辦理此申請表中的FDA檢驗、認證產品注冊事宜。 授權人： 蓋章： | |||||||||||||||||
| 注：如公司在美國有FDA代理人請注明美國代理人的 地址： 電話： 傳真： 電子信箱： | |||||||||||||||||
| 負責人（法人） 簽字蓋章： | 單位公章： | ||||||||||||||||
注：（以上申請材料必須真實可靠，如有虛假成份，美國公司將不予辦理并將不退還預付款）
