一、對事件的報告
1.事件匯報
事件觀察者發(fā)現(xiàn)了任何有可能引發(fā)偏差的事件后，應(yīng)撰寫偏差事件報告；或立即向主管報告，由主管或相關(guān)人員隨后撰寫生產(chǎn)偏差事件報告。
2.發(fā)起者應(yīng)進(jìn)行初步調(diào)查并立即采取糾正措施。
?。?）立即采取以下措施（但不僅限于此），以減少事件對生產(chǎn)物料/設(shè)備/區(qū)域/工藝/程序等的負(fù)面影響：
停止生產(chǎn)：生產(chǎn)相關(guān)活動的恢復(fù)和繼續(xù)需質(zhì)量部的批準(zhǔn)。
調(diào)查結(jié)束前，問題原輔料、包材、中間體或成品應(yīng)清楚地貼上待驗標(biāo)簽或通過在軟件系統(tǒng)中控制其待驗狀態(tài)。
任何懷疑有問題的設(shè)備、儀器、系統(tǒng)應(yīng)安放在一個安全的條件下，調(diào)查結(jié)束后方可使用，如必要，需貼上明顯的標(biāo)簽。
通知相關(guān)部門人員（如批記錄審閱/釋放，生產(chǎn)操作，藥師藥政和技術(shù)服務(wù)）。
?。?）進(jìn)行范圍影響評估，在生產(chǎn)偏差事件報告中對報告事件應(yīng)作詳細(xì)描述（如涉及范圍、持續(xù)時間、嚴(yán)重性）
3.確定唯一生產(chǎn)偏差的跟蹤號。
4.生產(chǎn)偏差事件應(yīng)記錄以下項目（包括但不限于）：
（1）產(chǎn)品名稱、批號
?。?）發(fā)現(xiàn)日期/報告日期
?。?）事件發(fā)生日期
?。?）其他相關(guān)調(diào)查
（5）事件描述，包括如何發(fā)現(xiàn)、在何處發(fā)現(xiàn)
?。?）事件發(fā)現(xiàn)者和/或報告者
（7）所有受影響的生產(chǎn)物料/設(shè)備/區(qū)域/方法/方法/程序
（8）其他相關(guān)記錄
（9）事件分類
?。?0）立即采取的措施
二、偏差事件報告評估
1.發(fā)起部門經(jīng)理、主管或其代理人負(fù)責(zé)對事件報告進(jìn)行評估，確保有關(guān)事件的詳細(xì)內(nèi)容包含其中，如評估時發(fā)現(xiàn)不夠詳盡，需要立即通知撰寫者，撰寫者需盡快補(bǔ)充。
2.質(zhì)量部過程檢查負(fù)責(zé)人最終評估事件報告，確保包括事件的詳細(xì)內(nèi)容包含其中。如審閱者發(fā)現(xiàn)不夠詳盡，需要通知撰寫者，撰寫者需盡快補(bǔ)充。
3.質(zhì)量部在調(diào)查相關(guān)部門人員的協(xié)助下，評估是否有受事件影響的批次、系統(tǒng)或區(qū)域沒有在事件報告中報告，如果有，應(yīng)將它們處于待驗狀態(tài)。
4.質(zhì)量部同樣需評估過去一段時間（如：一個月）是否發(fā)生類似事件。如發(fā)生過，過去事件的事件報告號需記錄。如果當(dāng)前事件是一定時間內(nèi)多次發(fā)生，即使符合只報告事件條件，該事件應(yīng)由質(zhì)保部評估以確認(rèn)是否需進(jìn)入偏差調(diào)查程序。
三、偏差事件報告批準(zhǔn)
1.質(zhì)量部負(fù)責(zé)人是事件報告的批準(zhǔn)人，利用質(zhì)量分析工具審核和評估事件報告，以確認(rèn)以下事實：
（1）問題得到了充分和適當(dāng)?shù)脑u估
?。?）結(jié)論合乎邏輯并有調(diào)查資料支持
?。?）建議的行動得到落實
（4）確定了根本原因
2.質(zhì)量部根據(jù)以下原則將事件報告分類，并在規(guī)定的工作日內(nèi)完成事件報告的評估和批準(zhǔn)。對分類基本原理、所有支持資料或信息，應(yīng)清楚地描述。
?。?）無需根本原因調(diào)查事件，及次要生產(chǎn)偏差。次要生產(chǎn)偏差一般對生產(chǎn)物料/設(shè)備/區(qū)域/工藝/程序影響很小或沒有影響。
在決定是否需要調(diào)查時，應(yīng)考慮事件本身及周圍環(huán)境。一般包括：已知根本原因和糾正預(yù)防措施已確認(rèn)但未完成實施的重復(fù)發(fā)生事件或已知根本原因、應(yīng)采取的措施在相關(guān)SOP中已有規(guī)定的事件。必須有證據(jù)那些特定生產(chǎn)偏差其性質(zhì)較輕，相關(guān)過程或區(qū)域完全在控制當(dāng)中。
?。?）如事件屬于主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差，需進(jìn)入調(diào)查程序。
四、主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差的調(diào)查
1.總則：
調(diào)查組長應(yīng)擁有足夠的知識實施調(diào)查、確定參與調(diào)查相關(guān)專家的需求；
調(diào)查組長根據(jù)實際情況決定由技術(shù)部、工程部、生產(chǎn)部門等專家組成的調(diào)查小組人員。
質(zhì)量部、技術(shù)支持部門和涉及部門人員一般是調(diào)查組的成員。
2.調(diào)查過程：
?。?）確定事件的背景：調(diào)查應(yīng)該包括技術(shù)和/或過程的信息，以便清楚闡明和容易理解所有后續(xù)的調(diào)查部門，該部分必須包括以下內(nèi)容：
描述調(diào)查事件相關(guān)的正常操作
描述在調(diào)查事件中怎樣的作業(yè)、與正常作業(yè)有無區(qū)別
提供相關(guān)支持性文件（如設(shè)備、設(shè)施程序的標(biāo)準(zhǔn)）
（2）通過確定涉及的所有生產(chǎn)物料/設(shè)備/區(qū)域/工藝等，決定受影響的范圍。評估包括相同產(chǎn)品其他批次、其他可能受影響的產(chǎn)品、一些類似發(fā)生情況的分析。
?。?）排除或涉及生產(chǎn)物料/設(shè)備/程序等方面的原因。
五、根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定
1.數(shù)據(jù)資料收集
2.數(shù)據(jù)資料分析
3.分析事實數(shù)據(jù)、記錄和相關(guān)的文件，資料可能包括：
批記錄、設(shè)備記錄、培訓(xùn)記錄、變更控制、調(diào)查報告（歷史的、第三方的、客戶投訴）、校驗和維護(hù)保養(yǎng)記錄和日志、技術(shù)或驗證報告、環(huán)境記錄、產(chǎn)品投訴歷史、以前鑒定的糾正預(yù)防、拒絕批次、通過面談和觀測過程收集的資料
4.根本原因確定
記錄最有可能的根本原因
附上確定和排除這些原因相應(yīng)的支持文件和收集的資料；
挑戰(zhàn)最有可能的根本原因及確保所有相關(guān)的數(shù)據(jù)資料支持結(jié)論；
如果原因不確定，需要記錄所有可能的原因并進(jìn)行趨勢分析。
5.生產(chǎn)偏差根本原因分類舉例：
（1）物料
供應(yīng)商/合同商問題
規(guī)格或測試方法需審閱/修訂/刪除
物料未反映出本身原有的特性
不適當(dāng)?shù)奈锪蟽Υ鏃l件
?。?）設(shè)備
維護(hù)工作不充足
故障
校準(zhǔn)程序，標(biāo)準(zhǔn)或頻率不恰當(dāng)
報廢，需替代品
設(shè)備/設(shè)施的設(shè)計問題
供應(yīng)商問題
設(shè)備軟件問題
（3）工藝方法
工藝步驟/控制參數(shù)需要改進(jìn)
規(guī)格或測試方法需要審核/修訂/刪除
標(biāo)示材料/包裝設(shè)計需審核/修訂
處方需審核/修訂
直接接觸產(chǎn)品的容器等需要審核
（4）文件
文件管理系統(tǒng)
要求使用的文件版本錯誤
?。?）人員
崗位操作問題
特定任務(wù)或程序沒有培訓(xùn)
培訓(xùn)計劃/課程/不足夠
工作要求需更明確的說明
6. 根本原因分析結(jié)束后，對照根本原因調(diào)查結(jié)果，調(diào)查組長應(yīng)與成員一起共同確定糾正預(yù)防措施。
六、調(diào)查報告的審核和批準(zhǔn)
1、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)審核批準(zhǔn)調(diào)查報告。
2、質(zhì)量受權(quán)人負(fù)責(zé)最后審核批準(zhǔn)主要偏差和重要偏差。
3、審核人和批準(zhǔn)人應(yīng)確保調(diào)查是合理的，并確認(rèn)調(diào)查的范圍、深度、根本原因和適當(dāng)?shù)募m正/預(yù)防措施。
4、僅可能記錄所有的附件和引用的文件。
七、最終處理
根據(jù)調(diào)查和糾正預(yù)防措施的結(jié)果、調(diào)查組的最終處理建議、各部門審核意見，質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人/受權(quán)人應(yīng)作最后批準(zhǔn)，并決定有問題的物料、批次、設(shè)備、區(qū)域或方法的最終處理，記錄決定的理由，必要時，定期進(jìn)行偏差回顧。
1.事件匯報
事件觀察者發(fā)現(xiàn)了任何有可能引發(fā)偏差的事件后，應(yīng)撰寫偏差事件報告；或立即向主管報告，由主管或相關(guān)人員隨后撰寫生產(chǎn)偏差事件報告。
2.發(fā)起者應(yīng)進(jìn)行初步調(diào)查并立即采取糾正措施。
?。?）立即采取以下措施（但不僅限于此），以減少事件對生產(chǎn)物料/設(shè)備/區(qū)域/工藝/程序等的負(fù)面影響：
停止生產(chǎn)：生產(chǎn)相關(guān)活動的恢復(fù)和繼續(xù)需質(zhì)量部的批準(zhǔn)。
調(diào)查結(jié)束前，問題原輔料、包材、中間體或成品應(yīng)清楚地貼上待驗標(biāo)簽或通過在軟件系統(tǒng)中控制其待驗狀態(tài)。
任何懷疑有問題的設(shè)備、儀器、系統(tǒng)應(yīng)安放在一個安全的條件下，調(diào)查結(jié)束后方可使用，如必要，需貼上明顯的標(biāo)簽。
通知相關(guān)部門人員（如批記錄審閱/釋放，生產(chǎn)操作，藥師藥政和技術(shù)服務(wù)）。
?。?）進(jìn)行范圍影響評估，在生產(chǎn)偏差事件報告中對報告事件應(yīng)作詳細(xì)描述（如涉及范圍、持續(xù)時間、嚴(yán)重性）
3.確定唯一生產(chǎn)偏差的跟蹤號。
4.生產(chǎn)偏差事件應(yīng)記錄以下項目（包括但不限于）：
（1）產(chǎn)品名稱、批號
?。?）發(fā)現(xiàn)日期/報告日期
?。?）事件發(fā)生日期
?。?）其他相關(guān)調(diào)查
（5）事件描述，包括如何發(fā)現(xiàn)、在何處發(fā)現(xiàn)
?。?）事件發(fā)現(xiàn)者和/或報告者
（7）所有受影響的生產(chǎn)物料/設(shè)備/區(qū)域/方法/方法/程序
（8）其他相關(guān)記錄
（9）事件分類
?。?0）立即采取的措施
二、偏差事件報告評估
1.發(fā)起部門經(jīng)理、主管或其代理人負(fù)責(zé)對事件報告進(jìn)行評估，確保有關(guān)事件的詳細(xì)內(nèi)容包含其中，如評估時發(fā)現(xiàn)不夠詳盡，需要立即通知撰寫者，撰寫者需盡快補(bǔ)充。
2.質(zhì)量部過程檢查負(fù)責(zé)人最終評估事件報告，確保包括事件的詳細(xì)內(nèi)容包含其中。如審閱者發(fā)現(xiàn)不夠詳盡，需要通知撰寫者，撰寫者需盡快補(bǔ)充。
3.質(zhì)量部在調(diào)查相關(guān)部門人員的協(xié)助下，評估是否有受事件影響的批次、系統(tǒng)或區(qū)域沒有在事件報告中報告，如果有，應(yīng)將它們處于待驗狀態(tài)。
4.質(zhì)量部同樣需評估過去一段時間（如：一個月）是否發(fā)生類似事件。如發(fā)生過，過去事件的事件報告號需記錄。如果當(dāng)前事件是一定時間內(nèi)多次發(fā)生，即使符合只報告事件條件，該事件應(yīng)由質(zhì)保部評估以確認(rèn)是否需進(jìn)入偏差調(diào)查程序。
三、偏差事件報告批準(zhǔn)
1.質(zhì)量部負(fù)責(zé)人是事件報告的批準(zhǔn)人，利用質(zhì)量分析工具審核和評估事件報告，以確認(rèn)以下事實：
（1）問題得到了充分和適當(dāng)?shù)脑u估
?。?）結(jié)論合乎邏輯并有調(diào)查資料支持
?。?）建議的行動得到落實
（4）確定了根本原因
2.質(zhì)量部根據(jù)以下原則將事件報告分類，并在規(guī)定的工作日內(nèi)完成事件報告的評估和批準(zhǔn)。對分類基本原理、所有支持資料或信息，應(yīng)清楚地描述。
?。?）無需根本原因調(diào)查事件，及次要生產(chǎn)偏差。次要生產(chǎn)偏差一般對生產(chǎn)物料/設(shè)備/區(qū)域/工藝/程序影響很小或沒有影響。
在決定是否需要調(diào)查時，應(yīng)考慮事件本身及周圍環(huán)境。一般包括：已知根本原因和糾正預(yù)防措施已確認(rèn)但未完成實施的重復(fù)發(fā)生事件或已知根本原因、應(yīng)采取的措施在相關(guān)SOP中已有規(guī)定的事件。必須有證據(jù)那些特定生產(chǎn)偏差其性質(zhì)較輕，相關(guān)過程或區(qū)域完全在控制當(dāng)中。
?。?）如事件屬于主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差，需進(jìn)入調(diào)查程序。
四、主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差的調(diào)查
1.總則：
調(diào)查組長應(yīng)擁有足夠的知識實施調(diào)查、確定參與調(diào)查相關(guān)專家的需求；
調(diào)查組長根據(jù)實際情況決定由技術(shù)部、工程部、生產(chǎn)部門等專家組成的調(diào)查小組人員。
質(zhì)量部、技術(shù)支持部門和涉及部門人員一般是調(diào)查組的成員。
2.調(diào)查過程：
?。?）確定事件的背景：調(diào)查應(yīng)該包括技術(shù)和/或過程的信息，以便清楚闡明和容易理解所有后續(xù)的調(diào)查部門，該部分必須包括以下內(nèi)容：
描述調(diào)查事件相關(guān)的正常操作
描述在調(diào)查事件中怎樣的作業(yè)、與正常作業(yè)有無區(qū)別
提供相關(guān)支持性文件（如設(shè)備、設(shè)施程序的標(biāo)準(zhǔn)）
（2）通過確定涉及的所有生產(chǎn)物料/設(shè)備/區(qū)域/工藝等，決定受影響的范圍。評估包括相同產(chǎn)品其他批次、其他可能受影響的產(chǎn)品、一些類似發(fā)生情況的分析。
?。?）排除或涉及生產(chǎn)物料/設(shè)備/程序等方面的原因。
五、根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定
1.數(shù)據(jù)資料收集
2.數(shù)據(jù)資料分析
3.分析事實數(shù)據(jù)、記錄和相關(guān)的文件，資料可能包括：
批記錄、設(shè)備記錄、培訓(xùn)記錄、變更控制、調(diào)查報告（歷史的、第三方的、客戶投訴）、校驗和維護(hù)保養(yǎng)記錄和日志、技術(shù)或驗證報告、環(huán)境記錄、產(chǎn)品投訴歷史、以前鑒定的糾正預(yù)防、拒絕批次、通過面談和觀測過程收集的資料
4.根本原因確定
記錄最有可能的根本原因
附上確定和排除這些原因相應(yīng)的支持文件和收集的資料；
挑戰(zhàn)最有可能的根本原因及確保所有相關(guān)的數(shù)據(jù)資料支持結(jié)論；
如果原因不確定，需要記錄所有可能的原因并進(jìn)行趨勢分析。
5.生產(chǎn)偏差根本原因分類舉例：
（1）物料
供應(yīng)商/合同商問題
規(guī)格或測試方法需審閱/修訂/刪除
物料未反映出本身原有的特性
不適當(dāng)?shù)奈锪蟽Υ鏃l件
?。?）設(shè)備
維護(hù)工作不充足
故障
校準(zhǔn)程序，標(biāo)準(zhǔn)或頻率不恰當(dāng)
報廢，需替代品
設(shè)備/設(shè)施的設(shè)計問題
供應(yīng)商問題
設(shè)備軟件問題
（3）工藝方法
工藝步驟/控制參數(shù)需要改進(jìn)
規(guī)格或測試方法需要審核/修訂/刪除
標(biāo)示材料/包裝設(shè)計需審核/修訂
處方需審核/修訂
直接接觸產(chǎn)品的容器等需要審核
（4）文件
文件管理系統(tǒng)
要求使用的文件版本錯誤
?。?）人員
崗位操作問題
特定任務(wù)或程序沒有培訓(xùn)
培訓(xùn)計劃/課程/不足夠
工作要求需更明確的說明
6. 根本原因分析結(jié)束后，對照根本原因調(diào)查結(jié)果，調(diào)查組長應(yīng)與成員一起共同確定糾正預(yù)防措施。
六、調(diào)查報告的審核和批準(zhǔn)
1、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)審核批準(zhǔn)調(diào)查報告。
2、質(zhì)量受權(quán)人負(fù)責(zé)最后審核批準(zhǔn)主要偏差和重要偏差。
3、審核人和批準(zhǔn)人應(yīng)確保調(diào)查是合理的，并確認(rèn)調(diào)查的范圍、深度、根本原因和適當(dāng)?shù)募m正/預(yù)防措施。
4、僅可能記錄所有的附件和引用的文件。
七、最終處理
根據(jù)調(diào)查和糾正預(yù)防措施的結(jié)果、調(diào)查組的最終處理建議、各部門審核意見，質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人/受權(quán)人應(yīng)作最后批準(zhǔn)，并決定有問題的物料、批次、設(shè)備、區(qū)域或方法的最終處理，記錄決定的理由，必要時，定期進(jìn)行偏差回顧。
