廣西壯族自治區食品藥品監督管理局辦公室關于啟用2018版食品經營許可審批相關文書的通知

申請人名稱

社會信用代碼

（身份證號碼）

法定代表人(負責人)姓名

常用手機：

固定電話：

※食品安全管理員姓名

身份證號：

常用手機號：

經營場所（地址門牌號）

使用面積或食品經營區域面積（m²）

住  所

※是否外設倉庫

□是□否

共    （個）

同時按照《材料清單》提交倉庫地址等說明文件。

※是否從事利用自動售貨設備銷售食品

□是□否

共    （臺）

同時按照《材料清單》提交自動售貨設備的產品合格證明等材料。

※是否有從事接觸直接入口食品人員，并全部取得健康證明

□是□否

共    （人）

核查人員對經營場所現場核查時，查驗實際從事接觸直接入口食品人員的健康證明。

主體業態及經營形式

1.食品銷售經營者□

食品批發商□  商場超市□    便利店□   食雜店□     食品貿易商□    

食品自動售貨銷售商 □   網絡食品銷售商□冷凍（藏）倉庫食品銷售商□ 其他□

2.餐飲服務經營者□

普通餐飲□   中央廚房□   集體用餐配送單位□

3.單位食堂□

學校食堂□   托幼機構食堂£   職工食堂□ 工地食堂□  其他食堂□

同時通過網絡經營：是£ 否□；網址：            ，上傳網站首頁截屏圖至系統；

4.※網絡食品經營是否有實體店：是□否Q

5.經營場所是否在食品集中交易市場內：是□ 否□

經營項目

1.預包裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□ ，含熟食□、不含熟食□；

3.特殊食品銷售□：保健食品□、特殊醫學用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□           ；

5.熱食類食品制售£；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售£；

8.糕點類食品制售£；（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）

9.自制飲品制售£；（不含使用壓力容器制作飲品□，含自釀酒□、不含自釀酒□）

10.其他類食品制售£          。

材料清單（10項）：（按實際情況在您需要提交的材料前打對勾）

□1.《食品經營許可證》申請書；

□2.營業執照或者其他主體資格證明文件，核驗后歸還申請人；

□3.與食品經營相適應的經營平面布局流程圖（標注主要設備設施）

□4.食品安全管理制度：從業人員健康管理制度、食品安全自檢自查與報告制度等。

食品經營企業還應當提供從業人員培訓管理制度、食品安全管理員制度、食品經營過程與控制制度、場所及設施設備清洗消毒和維修保養制度、進貨查驗和查驗記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、不合格食品處置制度、食品安全突發事件應急處置方案等。

從事食品批發的企業還應當提供食品批發銷售記錄制度。

從事食品貿易的食品銷售經營者申請銷售散裝食品的，應當提供制定有散裝食品包裝形式、貯存和運輸的措施的食品安全管理制度。

從事制售類的食品經營者，使用食品添加劑還應當提供制定食品添加劑使用公示制度。

從事制售類的食品網絡經營者，還應當提供食品送餐過程與控制制度、食品送餐記錄制度。

□5.食品經營者在經營場所外設置倉庫（包括自有和租賃）的，還應當提供倉庫地址、面積、設備設施、儲存條件等說明文件。

□6.通過互聯網從事食品經營的，還應當提供銷售食品的網站、網頁或網店主頁的截屏圖，截屏圖上應標明經營者名稱、地址、聯系方式、《營業執照》等合法主體資格證明、《食品經營許可證》等信息公示的具體位置。

□7.利用自動售貨設備從事食品銷售的，還應當提供自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯系方式、食品經營許可證的公示方法、設備放置場所合法使用證明等材料。

□8.銷售散裝熟食制品的，還應當提供與掛鉤生產單位（供貨商）的合作協議（合同或意向書），提供生產單位的《食品生產許可證》或登記備案證、供貨商的《食品經營許可證》等有效證明文件復印件。

□9.餐飲服務中提供自釀酒的經營者，還應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告。

□10.委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提供授權委托書以及代理人的身份證明文件。

食品安全管理人員保證聲明

過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。現親筆簽字（蓋章）確認。

食品安全管理人員簽字（蓋章）：                                年    月    日

申請人保證聲明

過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。申請新辦食品經營許可證所提交材料真實有效，現親筆簽字（蓋章）確認。

申請人簽字（蓋章）：                         年    月    日

委托代理人簽字：                            年    月    日

法定代表人（負責人）身份證復印件粘貼處

許可證編號

項   目

原許可事項

申請變更事項

申請人名稱

社會信用代碼

（身份證號碼）

法定代表人姓名

常用手機號：

固定電話：

※食品安全管理人員姓名

身份證號碼：

常用手機號：

住所

經營場所

（地址門牌號）

使用面積或食品經營區域

面積（m²）

※是否外設倉庫

□是□否

共   （個）

同時按照《材料清單》提交倉庫地址等說明文件。

※是否從事利用自動售貨設備銷售食品

□是□否

共   （臺）

同時按照《申請材料清單》提交自動售貨設備的產品合格證明等材料。

※是否有從事接觸直接入口食品人員，且全部取得健康證明

□是□否

共   （人）

核查人員對經營場所現場核查時，查驗實際從

事接觸直接入口食品人員的健康證明。

主體

業態

及經營形式

1.□食品銷售經營者

食品批發商□商場超市□便利店□食雜店□食品貿易商□食品自動售貨銷售商□網絡食品銷售商£冷凍（藏）倉庫食品銷售商□其他□

2.□餐飲服務經營者

普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□

3.□單位食堂

學校食堂□托幼機構食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂□   

同時通過網絡經營：是□否□，上傳網站首頁截屏圖至系統，網址：                  

5.經營場所是否在食品集中交易市場內：

是□否□

1.□食品銷售經營者

食品批發商□商場超市□便利店□食雜店□食品貿易商□食品自動售貨銷售商£網絡食品銷售商□冷凍（藏）倉庫食品銷售商□其他□

2.□餐飲服務經營者

普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□

3.□單位食堂

學校食堂□托幼機構食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂□   

同時通過網絡經營：是□否□,上傳網站首頁截屏圖至系統，網址：                 

4.※網絡食品經營是否有實體店：是□否Q，

5.經營場所是否在食品集中交易市場內：

是£否□

經營項目

1.預包裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□ ，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品銷售□；保健食品銷售□、特殊醫學用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□:                ；

5.熱食類食品制售□；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售□；

8.糕點類食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制飲品制售□（不含使用壓力容器制作飲品□，含自釀酒□、不含自釀酒□）；

10.其他類食品制售□:               。

1.預包裝食品銷售□；:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品銷售□；保健食品銷售□、特殊醫學用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□:                 ；

5.熱食類食品制售□；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售□；

8.糕點類食品制售□（含裱花蛋糕£ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制飲品制售□（不含使用壓力容器制作飲品，含自釀酒□、不含自釀酒□）；

10.其他類食品制售□:               。         

申請材料12項（按實際情況在您需要提交的材料前打對勾）

提交材料：

□（一）食品經營許可延續申請表

□（二）食品經營許可證正本、副本原件

□（三）食品經營條件是否發生變化的申明（如有變化，需另附變化情況說明材料）；

□（四）委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提供授權委托書以及代理人的身份證明文件。

□（五）如在辦理延續時，同時也辦理事項變更的。應按實際變更情形提交相應的材料：

□1.變更后的營業執照及變更通知書。其他主體資格證明（事業單位法人證書、民辦非企業法人登記證書等）的，提供變更后的主體資格證件及批準文件；

□2.住所或經營場所的地址門牌號改變但實際經營場所未改變的，提供有關部門出具的有關核準文件（門牌號發生變化的（實際經營場所未改變），才須提供）;

□3.新的與食品經營相適應的經營場所平面布局流程圖（增加經營范圍或者改變食品操作區布局的，才須提供）；

□4.食品安全自查、從業人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規章制度（變更增加經營項目、主體業態、外設倉庫的，才須提供）；

□5.外設倉庫的倉庫地址、面積、實施、儲存條件等說明文件（變更增加在經營場所外設置倉庫（包括自有和租賃）的，才須提交）；

□6.自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點、經營者名稱、住所、聯系方式、食品經營許可證的公示方法等材料（變更增加利用自動售貨設備從事食品經營，才須提交）；

□7.散裝熟食生產單位（供貨商）的資質證明材料（包括《食品生產許可證》、登記備案證明、《食品經營許可證》等）及食品經營者與散裝熟食生產單位（供貨商）之間的合作協議（合同或意向書）（變更增加銷售散裝熟食的，才須提供）；

□8.有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告（含有從事接觸直接入口食品工作崗位的食品經營戶或單位時，才須提供）。

食品安全管理人員保證聲明

過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。現親筆簽字（蓋章）確認。

食品安全管理人員簽字（蓋章）：                                年   月   日

申請人保證聲明

過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。

申請人簽字（蓋章）：                   年     月    日

代表或委托代理人簽字：                 年     月    日

法定代表人（負責人）身份證復印件粘貼處

許可證編號

項   目

原許可事項

申請變更事項

申請人名稱

社會信用代碼

（身份證號碼）

法定代表人姓名

常用手機號：

固定電話：

※食品安全管理人員姓名

身份證號碼：

常用手機號：

住所

經營場所

（地址門牌號）

使用面積或食品經營區域面積（m²）

※是否外設倉庫

□是□否

共   （個）

同時按照《材料清單》提交倉庫地址等說明文件。

※是否從事利用自動售貨設備銷售食品

□是□否

共   （臺）

同時按照《申請材料清單》提交自動售貨設備的

產品合格證明等材料。

※是否有從事接觸直接入口食品人員，且全部取得健康證明

□是□否

共   （人）

核查人員對經營場所現場核查時，查驗實際從事

接觸直接入口食品人員的健康證明。

主體業態

及經營形式

1.□食品銷售經營者

食品批發商□商場超市□便利店□食雜店□食品貿易商□食品自動售貨銷售商□網絡食品銷售商□冷凍（藏）倉庫食品銷售商□其他□

2.□餐飲服務經營者

普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□

3.□單位食堂

學校食堂□托幼機構食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂□   

同時通過網絡經營：是□ 否□，上傳網站首頁截屏圖至系統，網址：                  

4.※網絡食品經營是否有實體店：是□否Q

5.經營場所是否在食品集中交易市場內：

是□否□

1.□食品銷售經營者

食品批發商□商場超市□便利店□食雜店□食品貿易商□食品自動售貨銷售商□網絡食品銷售商□冷凍（藏）倉庫食品銷售商□其他□

2.□餐飲服務經營者

普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□

3.□單位食堂

學校食堂□托幼機構食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂□   

同時通過網絡經營： 是□ 否□,上傳網站首頁截屏圖至系統，網址：                 

4.※網絡食品經營是否有實體店：是□否Q，

5.經營場所是否在食品集中交易市場內：

是£否□

經營項目

1.預包裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品銷售□；保健食品銷售□、特殊醫學用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□                ；

5.熱食類食品制售□；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售□；

8.糕點類食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制飲品制售□，（不含使用壓力容器制作飲品□，含自釀酒□、不含自釀酒□）；

10.其他類食品制售□:                                       

1.預包裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品銷售□；保健食品銷售□、特殊醫學用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□                ；

5.熱食類食品制售□；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售□；

8.糕點類食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制飲品制售□，（不含使用壓力容器制作飲品□，含自釀酒□、不含自釀酒□）；

10.其他類食品制售□:                                     

申請材料11項（按實際情況在您需要提交的材料前打對勾）

提交申請材料：

□（一）食品經營許可變更申請表

□（二）食品經營許可證正本、副本原件

□（三）委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提供授權委托書以及代理人的身份證明文件。

□（四）與變更食品經營許可事項有關的材料：

□1.變更后的營業執照及變更通知書。其他主體資格證明（事業單位法人證書、民辦非企業法人登記證書等）的，提供變更后的主體資格證件及批準文件；

□2.住所或經營場所的地址門牌號改變但實際經營場所未改變的，提供有關部門出具的有關核準文件（門牌號發生變化的（實際經營場所未改變），才須提供）;

□3.新的與食品經營相適應的經營場所平面布局流程圖；

□4.食品安全自查、從業人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規章制度（變更增加經營項目、主體業態、外設倉庫的，才須提供）；

□5.外設倉庫的倉庫地址、面積、實施、儲存條件等說明文件（變更增加在經營場所外設置倉庫（包括自有和租賃）的，才須提交）；

□6.自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點、經營者名稱、住所、聯系方式、食品經營許可證的公示方法等材料（變更增加利用自動售貨設備從事食品經營，才須提交）；

□7.散裝熟食生產單位（供貨商）的資質證明材料（包括《食品生產許可證》、登記備案證明、《食品經營許可證》等）及食品經營者與散裝熟食生產單位（供貨商）之間的合作協議（合同或意向書）（變更增加銷售散裝熟食的，才須提供）；

□8.有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告（含有從事接觸直接入口食品工作崗位的食品經營戶或單位時，才須提供）。

食品安全管理人員保證聲明

過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。現親筆簽字（蓋章）確認。

食品安全管理人員簽字（蓋章）：                                年   月   日

申請人保證聲明

過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。

申請人簽字（蓋章）：                   年     月    日

代表或委托代理人簽字：                 年     月    日

法定代表人（負責人）身份證復印件粘貼處

申請人名稱

許可證編號

原許可證頒發日期

    許可證種類

□許可證正本              □許可證副本

申請補辦的原因

□遺失            □損壞

提交材料5項：（按實際情況在您需要提交的材料前打對勾）

□1.食品經營許可證補辦申請表

□2.營業執照或者其他主體資格證明文件

□3.法定代表人（負責人）的身份證明

□4.食品經營許可證遺失的，申請人應當提交在區縣局、直屬分局網站或者其他區縣級以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經營許可證損壞的，應當提交損壞的食品經營許可證原件

□5.委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提供授權委托書以及代理人的身份證明文件。

法定代表人（負責人）身份證復印件粘貼處

申請人名稱

許可證編號

法定代表人

（代表）姓名

常用手機號碼：

辦公電話：

注銷原因

□1.食品經營許可有效期屆滿不再經營；

□2.食品經營者主體資格依法終止；

□3.食品經營許可依法被撤回、撤銷或者食品經營許可證依法被吊銷；

□4.因不可抗力導致食品經營許可事項無法實施；

其他：                           

提交材料：(按實際情況在您需要提交的材料前打對勾)

□（一）食品經營許可注銷申請表

□（二）主體資格注銷的提供注銷證明文件

□（三）食品經營許可證正本、副本

□（四）法定代表人(負責人)的身份證明復印件

□（五）與注銷食品經營許可有關的其他材料

申請人保證聲明

本單位（本人）現向許可機關申請注銷《食品經營許可證》，提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。

申請人簽字（蓋章）：            年     月     日

代表或委托代理人簽字:            年     月     日

法定代表人（負責人）身份證復印件

許可證編號

項   目

原許可事項

申請變更事項

申請人名稱

社會信用代碼

（身份證號碼）

法定代表人姓名

常用手機號：

固定電話：

※食品安全管理人員姓名

身份證號碼：

常用手機號：

住所

經營場所

（地址門牌號）

使用面積或食品經營區域面積（m²）

※是否外設倉庫

□是□否

共   （個）

同時按照《材料清單》提交倉庫地址等說明文件。

※是否從事利用自動售貨設備銷售食品

□是□否

共   （臺）

同時按照《申請材料清單》提交自動售貨設備的

產品合格證明等材料。

※是否有從事接觸直接入口食品人員，且全部取得健康證明

□是□否

共   （人）

核查人員對經營場所現場核查時，查驗實際從事

接觸直接入口食品人員的健康證明。

主體

業態

及經營形式

1.□食品銷售經營者

食品批發商□商場超市□便利店□食雜店□食品貿易商□食品自動售貨銷售商□網絡食品銷售商□冷凍（藏）倉庫食品銷售商□其他□

2.□餐飲服務經營者

普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□

3.□單位食堂

學校食堂□托幼機構食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂□   

同時通過網絡經營：是□否□，上傳網站首頁截屏圖至系統，網址：                  

4.※網絡食品經營是否有實體店：是□否Q

5.經營場所是否在食品集中交易市場內：

是□否□

1.□食品銷售經營者

食品批發商□商場超市□便利店□食雜店□     食品貿易商□食品自動售貨銷售商£網絡食品銷售商□冷凍（藏）倉庫食品銷售商□其他□

2.□餐飲服務經營者

普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□

3.□單位食堂

學校食堂□托幼機構食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂£   

同時通過網絡經營：是□否□,上傳網站首頁截屏圖至系統，網址：                 

4.※網絡食品經營是否有實體店：是□否Q，

5.經營場所是否在食品集中交易市場內：

是£否□

經營項目

1.預包裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□ ，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品銷售□：保健食品銷售□、特殊醫學用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□:                   ；

5.熱食類食品制售□；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售□；

8.糕點類食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制飲品制售□（不含使用壓力容器制作飲品□，含自釀酒□、不含自釀酒□）；

10.其他類食品制售□                 。

1.預包裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□ ，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品銷售□：保健食品銷售□、特殊醫學用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□:                ；

5.熱食類食品制售□；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售□；

8.糕點類食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制飲品制售□（不含使用壓力容器制作飲品□，含自釀酒□、不含自釀酒□）；

10.其他類食品制售□                  。

申請材料12項（按實際情況在您需要提交的材料前打對勾）

提交材料：

□（一）食品經營許可舊證換新證申請表

□（二）食品經營許可證正本、副本原件

□（三）食品經營條件是否發生變化的申明（如有變化，需另附變化情況說明材料）；

□（四）委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提供授權委托書以及代理人的身份證明文件。

□（五）如在辦理舊證換新證時，同時也辦理事項變更的。應按實際變更情形提交相應的材料：

□1.變更后的營業執照及變更通知書。其他主體資格證明（事業單位法人證書、民辦非企業法人登記證書等）的，提供變更后的主體資格證件及批準文件；

□2.住所或經營場所的地址門牌號改變但實際經營場所未改變的，提供有關部門出具的有關核準文件（門牌號發生變化的（實際經營場所未改變），才須提供）;

□3.新的與食品經營相適應的經營場所平面布局流程圖（增加經營范圍或者改變食品操作區布局的，才須提供）；

□4.食品安全自查、從業人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規章制度（變更增加經營項目、主體業態、外設倉庫的，才須提供）；

□5.外設倉庫的倉庫地址、面積、實施、儲存條件等說明文件（變更增加在經營場所外設置倉庫（包括自有和租賃）的，才須提交）；

□6.自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點、經營者名稱、住所、聯系方式、食品經營許可證的公示方法等材料（變更增加利用自動售貨設備從事食品經營，才須提交）；

□7.散裝熟食生產單位（供貨商）的資質證明材料（包括《食品生產許可證》、登記備案證明、《食品經營許可證》等）及食品經營者與散裝熟食生產單位（供貨商）之間的合作協議（合同或意向書）（變更增加銷售散裝熟食的，才須提供）；

□8.有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告（含有從事接觸直接入口食品工作崗位的食品經營戶或單位時，才須提供）。

食品安全管理人員保證聲明

過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。現親筆簽字（蓋章）確認。

食品安全管理人員簽字（蓋章）：                                年  月  日

申請人保證聲明

過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。

申請人簽字（蓋章）：                   年     月    日

代表或委托代理人簽字：                 年     月    日

法定代表人（負責人）身份證復印件粘貼處

申請人名稱：

社會信用代碼（身份證號）：

是否聽證

□是，聽證日期：    年    月      日

□否

聽證結論：

窗口審核意見

審核情況：

受理人員簽字：　　　　　　　　　        年　　月　　日

是否現場核查：□是，□否。

現場核查意見

核查結論（詳述核查情況）：

核查人員簽字：　　　　　                  年　　月　　日　　　　  

領導簽批意見

簽發人簽字：                                 年　　月　　日

日常監督

管理機構

日常監督

管理人員