機關各處室（局）：
為規范食品藥品行政許可辦理程序，保障局機關依法履行行政許可職能，依據《行政許可法》的相關規定，局政策法規處結合實際設計了《新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局行政許可文書格式（樣本）》，現印發你們，請遵照執行。
自治區食品藥品監督管理局
2013年6月18日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局行政許可文書格式（樣本）
行政許可文書目錄
1、行政許可申請書
2、行政許可申請材料補正告知書
3、行政許可申請受理通知書
4、行政許可申請不予受理決定書
5、行政許可利害關系人告知書
6、行政許可聽證告知書
7、行政許可聽證申請書
8、行政許可聽證通知書
9、行政許可聽證公告
10、行政許可聽證筆錄
11、行政許可聽證報告
12、行政許可延期決定審批表
13、行政許可延期決定通知書
14、準予（不予）行政許可決定審批表
15、準予行政許可決定書
16、不予行政許可決定書
17、行政許可準予（不予）延續審批表
18、行政許可延續決定書
19、行政許可不予延續決定書
20、行政許可準予（不予）變更審批表
21、行政許可變更決定書（1）
行政許可變更決定書（2）
22、行政許可不予變更決定書
23、行政許可撤回審批表
24、行政許可撤回決定書
25、行政許可撤銷審批表
26、行政許可撤銷決定書
27、行政許可注銷審批表
28、行政許可注銷決定書
29、行政許可文書送達回證
行政許可申請書
申 請 人:
法定代表人: 身份證號：
工作單位： 電話：
通訊地址： 郵編：
委托代理人： 身份證號：
通訊地址： 電話：
申請事項：
申請的事實和理由：
附：行政許可申請材料清單(見后頁)
申 請 人：
委托代理人：
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可申請材料清單
| 序號 | 材 料 名 稱 | 份 數 | 備 注 |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 | |||
| 5 | |||
| 6 | |||
| 7 | |||
| 8 | |||
| 9 | |||
| 10 |
法定代表人（或委托代理人）： （公章）
年 月 日
行政許可受理機關：
承辦人：
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可申請材料補正告知書
編號: 新食藥監許申補(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請收悉，經審查，需要補正下列材料：
| 序號 | 材 料 名 稱 | 數 量 | 備 注 |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 | |||
| 5 | |||
| 6 | |||
| 7 | |||
| 8 |
你（單位）提交的上述補正材料，符合法定形式的，本行政許可申請自行政許可機關收到補正材料之日受理。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可申請受理通知書
編號: 新食藥監許申理(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請收悉。經審查，符合行政許可申請的受理條件，本機關決定自 年 月 日起受理。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可申請不予受理決定書
編號: 新食藥監許不予決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請收悉。本機關在審查中發現，該事項不屬于本機關職權范圍，依照《中華人民共和國行政許可法》第三十二條第一款第（二）項之規定，決定不予受理。請你（單位）向 提出申請。
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日
內向自治區人民政府或國家食品藥品監督管理總局申請行政復
議，或者三個月內直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可利害關系人告知書
編號: 新食藥監許告(藥)2013-xxx
:
于 年 月 日向本機關提出
申請，經審查，本機關認為申請人申請的行
政許可事項直接關系到你（單位）的重大利益，現將有關情況向
你（單位）告知：
依照《中華人民共和國行政許可法》第三十六條的規定，你（單位）依法享有陳述權、申辯權。如需要進行陳述、申辯，請你（單位）在接到本告知書之日起5日內，到本機關提出陳述、申辯申請，逾期未提出的，視為自動放棄陳述、申辯權利。
聯系人： 電 話：
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可聽證告知書
編號: 新食藥監許聽告(藥)2013-xxx
申 請 人：
利害關系人：
年 月 日，本機關收到 提出的 申請及有關材料，并依法進行了審查。審查中發現該行政許可事項直接涉及申請人與他人之間重大利益關系，現將有關情況告知如下:
依照《中華人民共和國行政許可法》第四十七條及其他有關
法律、法規、規章的規定，你（單位）可以自收到本告知書之日
起5日內向本機關提出聽證申請。逾期未提出的，視為放棄申請
聽證的權利。
聯系人： 電 話：
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可聽證申請書
申 請 人： 通訊地址
委托代理人： 通訊地址
實施行政許可機關：
行政許可項目：
聽證理由和證據：
申請人：
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可聽證通知書
編號: 新食藥監許聽告(藥)2013-xxx
行政許可項目：
行政許可申請人：
利害關系人：
茲定于： 年 月 日 時 分在 舉行聽證。
聽證主持人： 單位： 職務：
擬作出行政許可決定的主要內容：
如不按時出席聽證或者中途退場的，均可視為申請人、利害關系人放棄聽證權利，聽證主持人有權決定延期或者終止聽證。決定終止聽證的，本機關有權據此作出批準或者不予批準該項許可的決定。
聯系人： 電 話：
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可聽證公告
編號: 新食藥監許聽公(藥)2013-xxx
根據《行政許可法》第四十六條、第四十七條的規定，本機關決定就 申請
行政許可，組織公開聽證?，F將該聽證相關事項公告如下:
聽證時間：
聽證地點：
聽證方式：
聽證主持人：
利害關系人：
凡愿意列席本次聽證的，請準時參加。
特此公告。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可聽證筆錄（首頁）
申請行政許可事項：
聽證時間： 年 月 日 時
聽證地點：
聽證主持人： 聽證員：
記錄人： 翻譯人員：
申請人： 法定代表人：
委托代理人： 單位及職務：
利害關系人： 單位及職務：
委托代理人： 單位及職務：
行政許可審查人員： 職務
職務
筆錄主要內容：
聽證主持人： 聽證員：
行政許可申請人： 利害關系人：
行政許可審查人員： 記錄人：
年 月 日
第 頁共 頁
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可聽證筆錄（副頁）
筆錄主要內容：
聽證主持人： 聽證員：
行政許可申請人： 利害關系人：
行政許可審查人員： 記錄人：
年 月 日
第 頁共 頁
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可聽證報告（首頁）
案由：
聽證時間： 年 月 日 時， 聽證地點：
聽證方式： 記錄人：
聽證主持人： 聽證員：
聽證申請人： 委托代理人：
利害關系人： 委托代理人：
案件承辦人： 工作單位：
聽證會基本情況：
案件事實：
處理意見及建議：
聽證主持人：
聽 證 員：
年 月 日
第 頁共 頁
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可聽證報告（副頁）
案件事實：
處理意見及建議：
聽證主持人：
聽 證 員：
年 月 日
第 頁共 頁
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可延期決定審批表
| 申請事項 | 受理時間 | ||
| 申請人 | 身份證號碼 | ||
| 法定代表人 | 電 話 | ||
| 通訊地址 | 郵 編 | ||
| 延期決定 的理由 | |||
| 承辦人 意 見 | 年 月 日 | ||
| 承辦部門 負責人 審核意見 | 年 月 日 | ||
| 局負責人 審批意見 | 年 月 日 | ||
行政許可延期決定通知書
編號: 新食藥監許延決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請，本機關已于 年 月 日受理。因 ，依照《中華人民共和國行政許可法》第四十二條的規定，決定延期 日，至 年 月 日前作出決定。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
準予（不予）行政許可決定審批表
| 申請事項 | 受理時間 | ||
| 申請人 | 身份證號碼 | ||
| 法定代表人 | 電 話 | ||
| 通訊地址 | 郵 編 | ||
| 許可事項 審查情況 | |||
| 承辦人 意 見 | 年 月 日 | ||
| 承辦部門 負責人 審核意見 | 年 月 日 | ||
| 局負責人 審批意見 | 年 月 日 | ||
準予行政許可決定書
編號:新食藥監許決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請，本機關已于 年 月 日受理。經審查，
準予許可的理由：
決定依據：
依照《中華人民共和國行政許可法》第三十八條第一款之規定，決定準予你（單位）取得《 》行政許可，有效期自 年 月 日至 年 月 日。
請你（單位）于 年 月 日持本決定，到
辦理（領?。┬姓S可證件。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
不予行政許可決定書
編號: 新食藥監許不決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請，本機關已于 年 月 日受理。經審查，
不予許可的理由：
決定依據：
依照《中華人民共和國行政許可法》第三十八條第二款之規定，決定不予批準你（單位）取得《 》行政許可。
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日內向自治區人民政府或國家食品藥品監督管理總局申請行政復議，或者三個月內直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可準予（不予）延續審批表
| 擬延續的 許可項目 | 許 可 編 號 | ||
| 許可類別 | 有效期限 | ||
| 申請人 | 身份證號碼 | ||
| 法定代表人 | 電 話 | ||
| 通訊地址 | 郵 編 | ||
| 審查情況及 準予（不予）延續理由 | |||
| 承辦人 意 見 | 年 月 日 | ||
| 承辦部門 負責人 審核意見 | 年 月 日 | ||
| 局負責人 審批意見 | 年 月 日 | ||
行政許可延續決定書
編號: 新食藥監許延決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
（許可證編號： ）行政許可延續申請，本機關已于 年 月 日受理。經審查，
準予延續許可的理由：
決定依據：
依照《中華人民共和國行政許可法》第五十條第二款之規定，決定準予延續你（單位）《 》行政許可，有效期自 年 月 日至 年 月 日。
請你（單位）于 年 月 日前持本決定，到
辦理（領取）行政許可證件。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可不予延續決定書
編號: 新食藥監許不延決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
（許可證編號： ）行政許可延續申請，本機關已于 年 月 日受理。經審查，
不予延續許可的理由：
決定依據：
依照《中華人民共和國行政許可法》第五十條第二款之規定，決定不予延續你（單位）《 》行政許可。
如你（單位）不服本決定 ，可于收到本決定書之日起六十日內向自治區人民政府或國家食品藥品監督管理總局申請行政復議，或者三個月內直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可準予（不予）變更審批表
| 擬 變 更 許可項目 | 許 可 編 號 | ||
| 許可類別 | 有效期限 | ||
| 申請人（或者被變更人） | 身份證號碼 | ||
| 法定代表人 | 電 話 | ||
| 通訊地址 | 郵 編 | ||
| 變更內容 | |||
| 審查情況 | |||
| 準予（不予） 變更的理由、 法律依據 | |||
| 承辦人 意 見 | 年 月 日 | ||
| 承辦部門 負責人 審核意見 | 年 月 日 | ||
| 局負責人 審批意見 | 年 月 日 | ||
行政許可變更決定書（一）
（用于當事人申請變更情形）
編號: 新食藥監許更決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
（許可證編號： ）行政許可變更申請，本機關已于 年 月 日受理。經審查，
準予變更許可的理由：
決定依據：
依照《中華人民共和國行政許可法》第四十九條之規定，
決定對你（單位）提出的 行政許可，變更
為 行政許可。
請于 年 月 日持本決定書，到自治區食品藥品監督管理局行政許可受理大廳辦理（領取）行政許可證件。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可變更決定書（二）
（用于行政許可機關依職權變更情形）
編號: 新食藥監許更決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日取得的
（許可證編號： ）行政許可，本機關在審查中發現：
變更許可的理由：
決定依據：
依照《中華人民共和國行政許可法》第八條第二款之規定，決定對你（單位） 行政許可變更為 行政許可。
補償問題：
請于 年 月 日持本決定書，到自治區食品藥品監督管理局行政許可受理大廳辦理（領?。┬姓S可證件。
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日內向自治區人民政府或國家食品藥品監督管理總局申請行政復議，或者三個月內直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可不予變更決定書
編號: 新食藥監許不更決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
（許可證編號： ）行政許可變更申請，本機關已于 年 月 日受理。經審查，
不予變更許可的理由：
決定依據：
依照《中華人民共和國行政許可法》第四十九條之規定，決定不予變更你（單位）《 》 行政許可。
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日內向自治區人民政府或國家食品藥品監督管理總局申請行政復議，或者三個月內直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可撤回審批表
| 擬撤回 許可項目 | 許 可 編 號 | ||
| 許可類別 | 有效期限 | ||
| 被撤回人 | 身份證號碼 | ||
| 法定代表人 | 電 話 | ||
| 通訊地址 | 郵 編 | ||
| 撤回事項 | |||
| 審查情況及 撤回理由 | |||
| 承辦人 意 見 | 年 月 日 | ||
| 承辦部門 負責人 審核意見 | 年 月 日 | ||
| 局負責人 審批意見 | 年 月 日 | ||
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可撤回決定書
編號: 新食藥監許撤決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日取得的
（許可證編號： ）行政許可，本機關在審查中發現：
撤回的理由：
決定依據：
依照《中華人民共和國行政許可法》第八條第二款的規定，對你（單位）已取得的 行政許可，決定予以撤回。
補償問題：
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日內向自治區人民政府或國家食品藥品監督管理總局申請行政復議，或者三個月內直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可撤銷審批表
| 擬 撤 銷 行政許可項目 | 許 可 編 號 | ||
| 許可類別 | 有效期限 | ||
| 被撤銷人 | 身份證號碼 | ||
| 法定代表人 | 電 話 | ||
| 通訊地址 | 郵 編 | ||
| 審查情況及 撤銷理由 | |||
| 承辦人 意 見 | 年 月 日 | ||
| 承辦部門 負責人 審核意見 | 年 月 日 | ||
| 局負責人 審批意見 | 年 月 日 | ||
行政許可撤銷決定書
編號: 新食藥監許銷決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日取得的
（許可證編號： ）行政許可，本機關在審查中發現：
撤銷許可的理由：
決定依據：
依照《中華人民共和國行政許可法》第六十九條第 款第 項的規定，決定撤銷你(單位)
行政許可。
賠償問題：
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日內向自治區人民政府或國家食品藥品監督管理總局申請行政復議，或者三個月內直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可注銷審批表
| 擬注銷 許可項目 | 許 可 編 號 | ||
| 許可類別 | 有效期限 | ||
| 被注銷人 | 身份證號碼 | ||
| 法定代表人 | 電 話 | ||
| 通訊地址 | 郵 編 | ||
| 審查情況及 注銷理由 | |||
| 承辦人 意 見 | 年 月 日 | ||
| 承辦部門 負責人 審核意見 | 年 月 日 | ||
| 局負責人 審批意見 | 年 月 日 | ||
行政許可注銷決定書
編號: 新食藥監許注決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日取得的
（許可證編號： ）行政許可，本機關在審查中發現：
注銷許可的理由：
決定依據：
依照《中華人民共和國行政許可法》第七十條第 項之規定，決定注銷你(單位)
行政許可。
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日內向自治區人民政府或國家食品藥品監督管理總局申請行政復議，或者三個月內直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局
行政許可文書送達回執
編號: 新食藥監許送(藥)2013-xxx
案 由 ：
送達文書、文號：
受 送 達 人 ：
送 達 地 點 ：
受送達人（簽字）：
代 收 人 ：
送 達 日 期 ： 年 月 日
送 達 方 式 ：
郵寄日期 年 月 日
掛號信號碼 ：
拒 收 理 由 ：
見證人（簽字）： 年 月 日
送達人（簽字）：
年 月 日
備 注
注：委托或者郵寄送達的，請簽收后將送達回執速退本機關。
