各盟市衛(wèi)生健康委、發(fā)展改革委、教育局、工業(yè)和信息化局、民政局、財政局、廣電局、體育局、醫(yī)保局、疾控局、總工會，各金融監(jiān)管分局：
為貫徹落實《內蒙古自治區(qū)人民政府關于印發(fā)健康內蒙古行動實施方案的通知》《健康內蒙古行動（2020-2030年）》和《健康中國行動——糖尿病防治行動實施方案（2024-2030年）》等文件精神，深入開展糖尿病防治專項行動，切實維護人民群眾健康，自治區(qū)衛(wèi)生健康委等12個部門聯(lián)合制定了《健康內蒙古行動—糖尿病防治行動實施方案（2024-2030年）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
內蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會
內蒙古自治區(qū)教育廳
內蒙古自治區(qū)民政廳
內蒙古自治區(qū)廣播電視局
內蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局
內蒙古自治區(qū)發(fā)展和改革委員會
內蒙古自治區(qū)工業(yè)和信息化廳
內蒙古自治區(qū)財政廳
內蒙古自治區(qū)體育局
內蒙古自治區(qū)疾病預防控制局
內蒙古自治區(qū)總工會
國家金融監(jiān)督管理總局內蒙古監(jiān)管局
2024年11月29日
健康內蒙古行動——糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）
為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委等14部門聯(lián)合印發(fā)的《健康中國行動——糖尿病防治行動實施方案（2024-2030年）》（國衛(wèi)醫(yī)急發(fā)〔2024〕23號）文件精神，落實《健康內蒙古行動（2020-2030年）》要求，深入開展糖尿病防治專項行動，制定本方案，旨在扎實推進內蒙古糖尿病防治工作，提升糖尿病防治成效。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神和新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入推進健康內蒙古行動。堅持預防為主，創(chuàng)新醫(yī)防融合機制，以基層為重點，中（蒙）西醫(yī)并重，強化政府、部門、社會、個人責任，推進“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，形成有利于糖尿病防治的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會環(huán)境，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導致的死亡和傷殘，提高人民群眾健康水平，為共建共享健康內蒙古奠定重要基礎。
到2030年，建立上下聯(lián)動、醫(yī)防融合的糖尿病防治體系，18歲及以上居民糖尿病知曉率達到60%及以上，2型糖尿病患者基層規(guī)范管理服務率達到70%及以上，糖尿病治療率、控制率、并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，糖尿病診療規(guī)范化、同質化基本實現(xiàn)，防治服務能力持續(xù)提升，糖尿病早死率持續(xù)下降，糖尿病疾病負擔得到有效控制。
二、加強危險因素控制，降低糖尿病發(fā)病風險
（一）開展糖尿病防治全民教育。豐富糖尿病防治健康科普資源，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要積極參與糖尿病科普創(chuàng)作。發(fā)布糖尿病防治核心信息和知識要點，廣泛宣傳合理膳食、科學運動、戒煙限酒、心理平衡、中醫(yī)養(yǎng)生保健等健康科普知識。規(guī)范糖尿病防治健康科普管理，鼓勵開發(fā)適宜健康科普工具，指導科學開展糖尿病健康宣教活動。開展形式多樣的糖尿病防治宣傳教育，充分利用短視頻、直播、動漫等新媒體傳播形式，根據(jù)不同人群特點進行有針對性的健康科普知識宣傳。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委、廣電局按職責分工負責）
（二）普及健康生活方式。強化每個人是自己健康第一責任人的理念，樹立主動健康觀念，提高居民對糖尿病危險因素的認識，指導大眾科學開展自我健康管理。推進全民健康生活方式行動，深入開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）和“體重管理年”等專項行動，開發(fā)推廣健康適宜技術和支持工具，增強群眾促進和維護自身健康的能力。倡導糖尿病高危人群和患者定期測量血糖、血脂和血壓，維持健康體重，普及健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風險。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委牽頭，各有關部門配合）
（三）建設健康支持性環(huán)境。加快完善營養(yǎng)促進支持性政策，促進居民營養(yǎng)均衡，改善糖尿病患者膳食結構。鼓勵營養(yǎng)指導員開展社區(qū)營養(yǎng)干預，推廣營養(yǎng)干預方案。進一步增加全民健身場地設施場所數(shù)量和覆蓋范圍，推進公共體育設施向公眾免費或低收費開放。加強運動評估干預，支持引導群眾積極參與健身活動。開展肥胖防控行動，加強以控制超重和肥胖等為重點的健康知識教育和主動健康管理。積極推進無煙環(huán)境建設，深入開展控煙宣傳，持續(xù)推進控煙措施。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委、發(fā)展和改革委、財政廳、體育局按職責分工負責）
（四）加強重點人群和重點場所糖尿病健康促進。制定糖尿病健康促進分類技術指南，指導學校、企業(yè)、醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構等單位開展健康促進活動。企事業(yè)單位完善職工年度健康體檢和健康檔案，開展健康膳食、體育健身、心理減壓等各類健康促進活動。落實65歲以上人群健康管理服務，積極推進健康老齡化。加強中小學生健康教育，制定兒童青少年營養(yǎng)促進和體育健身健康策略，保障在校運動時間，中小學、幼兒園校園內限制銷售含糖飲料并避免售賣高糖、高脂食品，控制肥胖等相關危險因素，提升兒童青少年健康素養(yǎng)。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委、教育廳、民政廳、體育局、總工會、疾控局按職責分工負責）
三、強化糖尿病防治體系，夯實醫(yī)防融合工作機制
（五）推動糖尿病防治機構能力建設。加強旗（縣、區(qū)）級醫(yī)院內分泌專科建設，配備具備內分泌系統(tǒng)疾病診治能力的醫(yī)師，提高糖尿病綜合防治能力。規(guī)范基層糖尿病門診建設，提升糖尿病防治同質化水平。鼓勵自治區(qū)內發(fā)達地區(qū)的糖尿病防治專業(yè)機構積極發(fā)揮自身優(yōu)勢，通過輸出人才、技術、品牌、管理等提高資源不足地區(qū)糖尿病整體防治能力，促進自治區(qū)內醫(yī)療資源均衡分布，共同推動糖尿病防治工作的深入開展。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委牽頭，發(fā)展和改革委配合）
（六）強化糖尿病醫(yī)防融合工作機制。建立健全衛(wèi)生健康行政部門、疾控機構、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的糖尿病防治工作機制。各級衛(wèi)生健康行政部門應建立健全組織管理體系，切實加強對糖尿病防治服務體系建設工作的組織與領導。承擔區(qū)域糖尿病防治職能的醫(yī)療衛(wèi)生機構建立轄區(qū)糖尿病防治協(xié)作網(wǎng)絡，推廣適宜防治技術，組織開展培訓、質量控制。各級疾控機構負責糖尿病及其危險因素監(jiān)測、流行病學調查、人群干預等。積極發(fā)展以旗（縣、區(qū)）級醫(yī)院為龍頭的緊密型縣域醫(yī)共體，推進內分泌專科聯(lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設。強化各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構在宣傳教育、健康咨詢及指導、高危人群篩查、健康管理等方面的協(xié)作。強化臨床醫(yī)生的預防知識培訓和技能提升工作，更好為公眾和高危人群及患者提供防治結合的專業(yè)服務。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委牽頭，疾控局配合）
（七）推動分級診療。以城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體建設為抓手，牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立上下聯(lián)動、分級診療的管理機制。對于病情控制穩(wěn)定的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供糖尿病基本醫(yī)療和健康管理服務；對于控制不穩(wěn)定或不適合在基層診治的、以及基層不具備開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查條件的，轉診到上級醫(yī)療機構明確診斷并進行治療，病情穩(wěn)定后，上級醫(yī)療機構可將患者轉診至常住地轄區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受后續(xù)的治療和隨訪管理服務，并加強支持指導。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委牽頭，各有關部門配合）
四、實施糖尿病篩查和健康干預，強化篩查長效機制
（八）加大糖尿病篩查和干預管理力度。制定糖尿病城鄉(xiāng)社區(qū)篩查和健康干預指南及工作規(guī)范，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病篩查能力。開展糖尿病高危人群危險因素干預，以糖尿病前期人群、肥胖人群等為重點，開發(fā)營養(yǎng)及運動等干預適宜技術。建立工作機制，加強篩查與后續(xù)診療的銜接，實現(xiàn)糖尿病患者的早期診斷和全程健康管理。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
（九）優(yōu)化糖尿病篩查管理模式。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構逐步開展糖尿病風險評估服務，指導居民了解自身患病風險。引導糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導；引導糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹或餐后2小時血糖，每年到醫(yī)療機構進行1次糖尿病風險評估；提倡40歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。鼓勵旗（縣、區(qū)）級醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立糖尿病一體化管理模式，加強對轄區(qū)糖尿病篩查的技術指導。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
（十）加強糖尿病慢性并發(fā)癥篩查和干預管理。提高醫(yī)務人員對糖尿病慢性并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診斷和治療能力，及早干預治療糖尿病腎臟病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足病等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進展，降低致殘率和致死率。制定糖尿病慢性并發(fā)癥城鄉(xiāng)社區(qū)篩查和干預管理指南及工作規(guī)范，提升基層糖尿病慢性并發(fā)癥篩查能力，推進及時干預管理和規(guī)范轉診。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
五、提升糖尿病診療能力，優(yōu)化診療模式
（十一）強化診療規(guī)范化管理。完善糖尿病診療指南、臨床路徑。鼓勵三級醫(yī)療機構通過醫(yī)聯(lián)體建設和專科技術協(xié)作等方式，開展糖尿病診療能力培訓和適宜技術普及。加強糖尿病藥物的臨床應用管理，完善用藥指南，發(fā)揮臨床藥師作用，推動醫(yī)聯(lián)體內藥學服務下沉，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提高合理用藥水平。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
（十二）完善診療質控體系。建立糖尿病診療質量控制指標體系。依托各級內分泌專業(yè)醫(yī)療質量控制中心，開展指導工作，對醫(yī)療質量相關指標進行持續(xù)性監(jiān)測，促進糖尿病診療質量持續(xù)改進。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病相關檢查檢驗能力。持續(xù)開展處方抽查及評價，開展用藥監(jiān)測與評價。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
（十三）優(yōu)化診療模式。推動二、三級醫(yī)療機構建立糖尿病多學科診療模式，提升綜合診治水平。積極運用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術，開展遠程會診、臨床輔助決策等服務，提高基層診療能力和效率。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
六、規(guī)范糖尿病健康管理，提升健康管理水平
（十四）規(guī)范糖尿病健康管理，加強“三高共管”。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，為轄區(qū)內2型糖尿病患者提供規(guī)范的健康管理服務，對2型糖尿病高危人群進行針對性的健康教育。進一步加強健康管理的質量控制，提升管理效果，糖尿病管理患者的血糖控制率持續(xù)提升。指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構加大血壓、血糖、血脂“三高共管”力度，構建慢性病醫(yī)防融合健康管理新模式。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委牽頭，各有關部門配合）
（十五）提升基層健康管理能力。加強《中國糖尿病健康管理規(guī)范》《國家基層糖尿病防治管理指南》培訓，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心培養(yǎng)具備糖尿病預防、診療和健康管理等能力的醫(yī)師，推動預防、治療、護理、康復服務有機銜接，形成“病前主動防，病后科學管，跟蹤服務不間斷”的糖尿病一體化健康管理模式。開展糖尿病醫(yī)防融合綜合干預工作，醫(yī)療機構與疾控機構要加強合作，為糖尿病患者提供飲食控制指導和運動促進健康服務，并對患者開展自我血糖監(jiān)測和健康管理進行指導。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
（十六）推廣健康管理新技術。推廣糖尿病智慧健康管理技術，充分利用人工智能等信息技術手段豐富糖尿病健康管理手段，推廣物聯(lián)網(wǎng)應用、可穿戴設備。試點開展人工智能糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測等新技術應用，提升健康管理效率和效果。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委牽頭，各有關部門配合）
七、加強中（蒙）西醫(yī)結合，發(fā)揮中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）獨特作用
（十七）提升中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）防治糖尿病能力。加快構建糖尿病中（蒙）西醫(yī)結合防治網(wǎng)絡，形成分級管理和診療體系。加強中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)院內分泌科建設，鼓勵開設糖尿病專病門診，并發(fā)揮自治區(qū)級、盟市級、旗（縣、區(qū)）級中醫(yī)（蒙醫(yī)）內分泌優(yōu)勢專科的輻射帶動作用，加強中醫(yī)（蒙醫(yī)）內分泌優(yōu)勢專科建設。加大《國家基層糖尿病防治管理指南》中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）內容及適宜技術推廣力度。積極應用中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）技術方法，為糖尿病患者提供綜合治療。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
（十八）強化糖尿病中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）預防及早期干預。發(fā)揮中醫(yī)（蒙醫(yī)）“治未病”作用，梳理中醫(yī)（蒙醫(yī)）糖尿病預防保健知識，納入糖尿病健康管理健康教育內容。綜合運用現(xiàn)代診療技術和中醫(yī)四診（望、聞、問、切）等檢測方法，早期發(fā)現(xiàn)高危人群，推廣應用糖尿病前期治未病干預指南。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
八、開展糖尿病綜合監(jiān)測，提升管理信息化水平
（十九）加強糖尿病防治綜合監(jiān)測。依托慢性病及其危險因素監(jiān)測工作，完善糖尿病及其慢性并發(fā)癥等監(jiān)測評價內容，逐步擴大糖尿病防治綜合監(jiān)測的覆蓋面，提高監(jiān)測效率和質量，加強有關疾病負擔評估。規(guī)范信息管理，保護患者隱私和信息安全。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委牽頭，各有關部門配合）
九、實施綜合保障，減輕群眾就醫(yī)負擔
（二十）采取綜合醫(yī)療保障措施。按規(guī)定做好糖尿病患者基本醫(yī)療保障有關工作。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)糖尿病防治相關商業(yè)健康保險產(chǎn)品，增加糖尿病健康保險供給，提供病前、病中、病后的綜合性健康保障管理，滿足多層次、多樣化健康保障需求。推動提高健康管理費用在健康保險中的列支比例。（自治區(qū)醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局內蒙古監(jiān)管局按職責分工負責）
（二十一）提高糖尿病藥物供應保障水平。規(guī)范開展糖尿病藥品使用監(jiān)測和臨床綜合評價。加強短缺藥品供應保障，強化上下級醫(yī)療機構用藥銜接，提高藥學服務能力。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
十、實施重大科技攻關，加快創(chuàng)新成果轉化
（二十二）加強糖尿病防治研究和協(xié)同網(wǎng)絡建設。加強糖尿病防治科研系統(tǒng)布局，建設醫(yī)療機構、公共衛(wèi)生機構和科研機構協(xié)同的研究網(wǎng)絡，完善糖尿病防治研究體系及協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡建設。加強人才培養(yǎng)，完善梯隊建設，健全多層次、多學科、復合型糖尿病防治人才培養(yǎng)體系。提升公共衛(wèi)生人員和基層衛(wèi)生人員糖尿病防治技能。（自治區(qū)教育廳、衛(wèi)生健康委牽頭，各有關部門配合）
（二十三）集中力量加快科研攻關。聚焦糖尿病發(fā)病機制、防治技術等關鍵領域，加強科技創(chuàng)新。依托衛(wèi)生健康領域相關國家科技計劃，推進發(fā)病機制、防治關鍵技術、精準化防治方案的臨床轉化研究，加強糖尿病數(shù)字醫(yī)療、智慧健康管理和防治政策的評價研究。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
（二十四）加強糖尿病防治科研成果的推廣應用。打破醫(yī)學研究、臨床診療和公共衛(wèi)生之間屏障，加快基礎前沿研究成果在臨床和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的具體應用，支持新技術、新產(chǎn)品在糖尿病防治領域推廣應用。結合糖尿病防治需求，遴選有應用前景的糖尿病預防、診療、健康管理適宜技術及具備數(shù)字化、智能化、便攜式特點的創(chuàng)新產(chǎn)品等，加快成果轉化以及在基層和邊遠地區(qū)的應用推廣。研制和用好符合自治區(qū)人群和患者特點的相關診療規(guī)范和指南。（自治區(qū)發(fā)展和改革委、衛(wèi)生健康委、疾控局按職責分工負責）
十一、組織實施
各地、各有關部門要切實提高認識，發(fā)揮主導作用，建立糖尿病防治工作領導協(xié)調機制，根據(jù)本地實際情況研究制定具體防治行動方案，明確盟市級技術支持單位；加強統(tǒng)籌協(xié)調，密切協(xié)作配合，確保各項措施落到實處、取得實效；加強糖尿病防治行動與健康內蒙古其他有關專項行動的有機融合、一體推進，動員社會力量廣泛參與，營造群防群控的良好氛圍；加強對糖尿病防治工作的動態(tài)評估，對防治工作成效突出的，及時總結經(jīng)驗做法，廣泛宣傳和推廣。（各有關部門按職責分工負責）
