各市、縣、自治縣衛生健康委、發展改革委、旅文局、財政局、教育局、民政局、金融監管局、市場監管局、醫保局、藥監局、疾控局、工會、煙草專賣局：
現將《健康海南行動—糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）》印發給你們，請認真貫徹執行。
海南省衛生健康委員會
海南省衛生健康委員會
海南省旅游和文化廣電體育廳
海南省財政廳
海南省教育廳
海南省民政廳
國家金融監督管理總局海南監管局
海南省藥品監督管理局
海南省疾病預防控制局
海南省總工會
海南省煙草專賣局
（此件主動公開）
健康海南行動—糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）
為貫徹落實《國務院關于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動（2019—2030年）》《健康中國行動—糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）》，進一步推動糖尿病防治工作高質量發展，結合我省實際，特制定本方案。
一、總體要求
到2030年，在全省建立上下聯動、醫防融合的糖尿病防治體系，18歲及以上居民糖尿病知曉率達到60%及以上，2型糖尿病患者基層規范管理服務率達到70%及以上，糖尿病治療率、控制率、并發癥篩查率持續提高，糖尿病診療規范化、同質化基本實現，防治服務能力持續提升，糖尿病早死率下降，糖尿病疾病負擔得到有效控制。
二、加強危險因素控制，降低糖尿病發病風險
（一）開展糖尿病防治宣教。醫療機構和醫務人員積極參與糖尿病科普創作。發布糖尿病防治核心信息和知識要點，廣泛宣傳合理膳食、科學運動、戒煙限酒、心理平衡、中醫養生保健等健康科普知識。規范糖尿病防治健康科普管理，鼓勵開發適宜健康科普工具，指導科學開展糖尿病健康宣教活動。開展形式多樣的糖尿病防治宣傳教育，充分利用多種新媒體傳播形式，根據不同人群特點進行有針對性的健康科普知識宣傳。（省衛生健康委、省旅游和文化廣電體育廳按職責分工負責）
（二）普及健康生活方式。強化每個人是自己健康第一責任人的理念，樹立主動健康觀念，提高居民對糖尿病危險因素的認識，指導大眾科學開展自我健康管理。推進全民健康生活方式行動，深入開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）和“體重管理年”等專項行動，增強群眾促進和維護自身健康的能力。倡導糖尿病高危人群和患者定期測量血糖、血脂和血壓，維持健康體重，普及健康生活方式，降低糖尿病發病風險。（省衛生健康委牽頭，各有關部門根據職能配合）
（三）建設健康支持性環境。促進居民營養均衡，改善糖尿病患者膳食結構。鼓勵開展社區營養干預和推廣營養干預方案。增加全民健身場地設施場所數量和覆蓋范圍，推進公共體育設施向公眾免費或低收費開放，支持引導群眾積極參與健身活動。形成全民參與的以控制超重和肥胖等為重點的健康意識和主動健康管理氛圍。積極推進無煙環境建設，深入開展控煙宣傳，持續推進控煙措施。（省衛生健康委、省發展改革委、省旅游和文化廣電體育廳、省財政廳、省煙草專賣局按職責分工負責）
（四）加強重點人群和重點場所糖尿病健康促進。指導學校、企業、醫療機構、養老機構等單位開展健康促進活動。企事業單位完善職工年度健康體檢和健康檔案，開展健康膳食、體育健身、心理減壓等各類健康促進活動。落實老年人群健康管理服務，并加強兒童青少年健康教育，保障在校運動時間。校園內限制銷售含糖飲料并避免售賣高糖、高脂食品，控制肥胖等相關危險因素。（省衛生健康委、省教育廳、省民政廳、省市場監管局、省旅游和文化廣電體育廳、省總工會、省疾控局按職責分工負責）
三、強化糖尿病防治體系，夯實醫防融合工作機制
（五）鞏固“2+3”健康服務包工作成效。發揮省人民醫院糖尿病防治中心和防治聯盟作用，持續推進緊密型醫聯體牽頭醫院慢性病管理中心和鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）慢性病一體化門診建設，加強村衛生室（社區衛生服務站）慢性病服務點建設，不斷健全糖尿病防治體系。持續推進“2+3”健康服務包“防、篩、治、管”工作，做好初篩發現的糖尿病疑似患者復核檢查，對確診的糖尿病患者及時開展建檔、治療和隨訪管理工作。2025年項目結束后實施常態化糖尿病防治工作方案，同時動態監測全省糖尿病發病和患病情況，常態化抓好防治工作。全面推廣糖尿病數字療法項目，繼續鞏固“2+3”健康服務包項目工作成效。（省衛生健康委負責）
（六）強化糖尿病醫防融合工作機制。推進衛生健康行政部門、疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構合作機制，深化醫防融合在糖尿病防控中的工作成效。省級糖尿病防治聯盟牽頭醫療機構加大推進全省糖尿病防治同質化、規范化水平，提高隊伍能力建設。進一步強化各級各類醫療衛生機構在宣傳教育、健康咨詢及指導、高危人群篩查、健康管理等方面的協作。強化臨床醫生的預防知識培訓和技能提升工作，更好為公眾和高危人群及患者提供防治結合的專業服務。（省衛生健康委負責）
（七）進一步推動分級診療。不斷優化全省上下聯動、分級診療的管理機制。對于病情控制穩定的，由基層醫療衛生機構提供糖尿病基本醫療和健康管理服務；對于控制不穩定或不適合在基層診治的、以及基層不具備開展糖尿病慢性并發癥篩查條件的，轉診到上級醫療機構明確診斷并進行治療，病情穩定后，上級醫療機構可將患者轉診至常住地轄區的基層醫療衛生機構接受后續的治療和隨訪管理服務，并加強支持指導。（省衛生健康委牽頭，各有關部門配合）
四、實施糖尿病篩查和健康干預，建立篩查長效機制
（八）持續開展35歲及以上人群糖尿病機會性篩查。持續對35歲及以上人群（尤其是高危人群）開展機會性篩查。依托緊密型醫聯體牽頭醫院慢性病管理中心、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）慢性病一體化門診和村級慢性病服務點，開展糖尿病高危人群危險因素干預，加強篩查與后續診療的信息化銜接，實現糖尿病患者的早期診斷和全程健康管理。鼓勵各級醫療機構以糖尿病前期人群、肥胖人群等為重點，開發營養及運動等干預適宜技術。（省衛生健康委負責）
（九）優化糖尿病篩查管理模式。各級醫療衛生機構充分利用診療、體檢數據發現糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病疑似患者，探索適宜的干預管理機制和技術。引導糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導；引導糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹或餐后2小時血糖，每年到醫療機構進行1次糖尿病風險評估；提倡40歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。（省衛生健康委負責）
（十）加強糖尿病慢性并發癥篩查和干預管理。提高醫務人員對糖尿病慢性并發癥的早期發現、規范化診斷和治療能力，及早干預治療糖尿病腎臟病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足病等并發癥，延緩并發癥進展，降低致殘率和致死率。制定糖尿病慢性并發癥城鄉社區篩查和干預管理指南及工作規范，提升基層糖尿病慢性并發癥篩查能力，推進及時干預管理和規范轉診。（省衛生健康委負責）
五、提升糖尿病診療能力，優化診療模式
（十一）加強診療規范化管理。完善糖尿病診療指南、臨床路徑。加強糖尿病藥物的臨床應用管理，指導基層醫療衛生機構提高合理用藥水平。依托各級內分泌專業醫療質量控制中心，開展指導工作，對醫療質量相關指標進行持續性監測，促進糖尿病診療質量持續改進。提高基層醫療衛生機構糖尿病相關檢查檢驗能力。持續開展處方抽查及評價，開展用藥監測與評價。（省衛生健康委負責）
（十二）優化診療模式。擴大數字療法在糖尿病防控中的場景應用范圍，鼓勵以試點或示范的方式推廣糖尿病防控數字療法，加強全人群糖尿病健康宣傳和加大數字療法在全人群疾病篩查中的應用，最大程度發現潛在患者。充分利用人工智能等信息技術豐富糖尿病健康管理手段，推廣物聯網應用、可穿戴設備。推動二、三級醫療機構建立糖尿病多學科診療模式，提升綜合診治水平。（省衛生健康委負責，省發展改革委配合）
（十三）提升中醫藥防治糖尿病能力。加快構建糖尿病中西醫結合防治網絡，依托和整合現有資源，形成糖尿病中西醫結合分級管理和診療體系。進一步加強中醫醫院內分泌科建設，鼓勵開設糖尿病專病門診，發揮省級中醫內分泌優勢專科輻射帶動作用，建設全省中醫內分泌專科集群。積極應用中醫藥技術方法，為糖尿病患者提供綜合治療。積極發揮中醫“治未病”作用，綜合運用現代診療技術和中醫四診（望、聞、問、切）等檢測方法，早期發現高危人群，推廣應用糖尿病前期治未病干預指南。（省衛生健康委負責）
六、規范糖尿病健康管理，提升服務水平
（十四）規范糖尿病健康管理，探索“三高共管”。推進基本公共衛生服務能力建設，落實基本公共衛生服務規范要求，規范管理2型糖尿病患者，并進行針對性的健康教育。加強健康管理的質量控制，使糖尿病管理患者的血糖控制率持續提升。省級防治牽頭醫療機構要加大指導基層醫療衛生機構開展血壓、血糖、血脂“三高共管”，構建我省慢性病醫防融合健康管理新模式。（省衛生健康委負責）
（十五）提升基層健康管理能力。加強基層醫療衛生機構《中國糖尿病健康管理規范》《國家基層糖尿病防治管理指南》培訓，推動預防、治療、護理、康復服務有機銜接，形成“病前主動防，病后科學管，跟蹤服務不間斷”的糖尿病一體化健康管理模式。開展糖尿病醫防融合綜合干預工作，醫療機構與疾控機構要加強合作，為糖尿病患者提供飲食控制指導和運動促進健康服務，并對患者開展自我血糖監測和健康管理進行指導。（省衛生健康委負責）
（十六）加強糖尿病防治綜合監測。依托慢性病及其危險因素監測工作，完善糖尿病及其慢性并發癥等監測評價內容，逐步擴大糖尿病防治綜合監測的覆蓋面，提高監測效率和質量，加強有關疾病負擔評估。規范信息管理，保護患者隱私和信息安全。（省衛生健康委牽頭，各有關部門配合）
七、實施綜合保障，減輕群眾就醫負擔
（十七）采取綜合醫療保障措施。按規定做好糖尿病患者基本醫療保障有關工作。落實國家政策要求，鼓勵商業保險機構開發糖尿病防治相關商業健康保險產品，增加糖尿病健康保險供給，提供病前、病中、病后的綜合性健康保障管理，滿足多層次、多樣化健康保障需求。（省醫保局、國家金融監督管理總局海南監管局按職責分工負責）
（十八）提高糖尿病藥物供應保障水平。規范開展糖尿病藥品使用監測和臨床綜合評價。加強短缺藥品供應保障，強化上下級醫療機構用藥銜接，提高藥學服務能力。（省衛生健康委、省藥監局按職責分工負責）
八、實施重大科技攻關，加快創新成果轉化
（十九）加強糖尿病防治研究和協同網絡建設。依托海南醫科大學加強相關醫學人才培養，健全多層次、多學科、復合型醫學人才培養體系。依托省人民醫院和海口市骨科和糖尿病醫院，強化市縣和基層醫療衛生機構糖尿病專科醫生和護理人員能力培訓。（省衛生健康委、省教育廳牽頭，海南醫科大學配合）
九、組織實施
各市縣、各有關部門要切實提高認識，建立糖尿病防治工作領導協調機制，加強統籌協調，密切協作配合，確保各項措施落到實處、取得實效；加強糖尿病防治行動與健康海南其他有關專項行動的有機融合、一體推進，動員社會力量廣泛參與，營造群防群控的良好氛圍；加強對糖尿病防治工作的動態評估，對防治工作成效突出的，及時總結經驗做法，廣泛宣傳和推廣。（各有關部門按職責分工負責）
