各市、縣、自治縣衛(wèi)生健康委、發(fā)展改革委、旅文局、財政局、教育局、民政局、金融監(jiān)管局、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局、藥監(jiān)局、疾控局、工會、煙草專賣局：
現(xiàn)將《健康海南行動—糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
海南省衛(wèi)生健康委員會
海南省衛(wèi)生健康委員會
海南省旅游和文化廣電體育廳
海南省財政廳
海南省教育廳
海南省民政廳
國家金融監(jiān)督管理總局海南監(jiān)管局
海南省藥品監(jiān)督管理局
海南省疾病預防控制局
海南省總工會
海南省煙草專賣局
（此件主動公開）
健康海南行動—糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動（2019—2030年）》《健康中國行動—糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）》，進一步推動糖尿病防治工作高質(zhì)量發(fā)展，結(jié)合我省實際，特制定本方案。
一、總體要求
到2030年，在全省建立上下聯(lián)動、醫(yī)防融合的糖尿病防治體系，18歲及以上居民糖尿病知曉率達到60%及以上，2型糖尿病患者基層規(guī)范管理服務(wù)率達到70%及以上，糖尿病治療率、控制率、并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，糖尿病診療規(guī)范化、同質(zhì)化基本實現(xiàn)，防治服務(wù)能力持續(xù)提升，糖尿病早死率下降，糖尿病疾病負擔得到有效控制。
二、加強危險因素控制，降低糖尿病發(fā)病風險
（一）開展糖尿病防治宣教。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極參與糖尿病科普創(chuàng)作。發(fā)布糖尿病防治核心信息和知識要點，廣泛宣傳合理膳食、科學運動、戒煙限酒、心理平衡、中醫(yī)養(yǎng)生保健等健康科普知識。規(guī)范糖尿病防治健康科普管理，鼓勵開發(fā)適宜健康科普工具，指導科學開展糖尿病健康宣教活動。開展形式多樣的糖尿病防治宣傳教育，充分利用多種新媒體傳播形式，根據(jù)不同人群特點進行有針對性的健康科普知識宣傳。（省衛(wèi)生健康委、省旅游和文化廣電體育廳按職責分工負責）
（二）普及健康生活方式。強化每個人是自己健康第一責任人的理念，樹立主動健康觀念，提高居民對糖尿病危險因素的認識，指導大眾科學開展自我健康管理。推進全民健康生活方式行動，深入開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）和“體重管理年”等專項行動，增強群眾促進和維護自身健康的能力。倡導糖尿病高危人群和患者定期測量血糖、血脂和血壓，維持健康體重，普及健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風險。（省衛(wèi)生健康委牽頭，各有關(guān)部門根據(jù)職能配合）
（三）建設(shè)健康支持性環(huán)境。促進居民營養(yǎng)均衡，改善糖尿病患者膳食結(jié)構(gòu)。鼓勵開展社區(qū)營養(yǎng)干預和推廣營養(yǎng)干預方案。增加全民健身場地設(shè)施場所數(shù)量和覆蓋范圍，推進公共體育設(shè)施向公眾免費或低收費開放，支持引導群眾積極參與健身活動。形成全民參與的以控制超重和肥胖等為重點的健康意識和主動健康管理氛圍。積極推進無煙環(huán)境建設(shè)，深入開展控煙宣傳，持續(xù)推進控煙措施。（省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省旅游和文化廣電體育廳、省財政廳、省煙草專賣局按職責分工負責）
（四）加強重點人群和重點場所糖尿病健康促進。指導學校、企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)等單位開展健康促進活動。企事業(yè)單位完善職工年度健康體檢和健康檔案，開展健康膳食、體育健身、心理減壓等各類健康促進活動。落實老年人群健康管理服務(wù)，并加強兒童青少年健康教育，保障在校運動時間。校園內(nèi)限制銷售含糖飲料并避免售賣高糖、高脂食品，控制肥胖等相關(guān)危險因素。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳、省民政廳、省市場監(jiān)管局、省旅游和文化廣電體育廳、省總工會、省疾控局按職責分工負責）
三、強化糖尿病防治體系，夯實醫(yī)防融合工作機制
（五）鞏固“2+3”健康服務(wù)包工作成效。發(fā)揮省人民醫(yī)院糖尿病防治中心和防治聯(lián)盟作用，持續(xù)推進緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院慢性病管理中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）慢性病一體化門診建設(shè)，加強村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）慢性病服務(wù)點建設(shè)，不斷健全糖尿病防治體系。持續(xù)推進“2+3”健康服務(wù)包“防、篩、治、管”工作，做好初篩發(fā)現(xiàn)的糖尿病疑似患者復核檢查，對確診的糖尿病患者及時開展建檔、治療和隨訪管理工作。2025年項目結(jié)束后實施常態(tài)化糖尿病防治工作方案，同時動態(tài)監(jiān)測全省糖尿病發(fā)病和患病情況，常態(tài)化抓好防治工作。全面推廣糖尿病數(shù)字療法項目，繼續(xù)鞏固“2+3”健康服務(wù)包項目工作成效。（省衛(wèi)生健康委負責）
（六）強化糖尿病醫(yī)防融合工作機制。推進衛(wèi)生健康行政部門、疾控機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作機制，深化醫(yī)防融合在糖尿病防控中的工作成效。省級糖尿病防治聯(lián)盟牽頭醫(yī)療機構(gòu)加大推進全省糖尿病防治同質(zhì)化、規(guī)范化水平，提高隊伍能力建設(shè)。進一步強化各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在宣傳教育、健康咨詢及指導、高危人群篩查、健康管理等方面的協(xié)作。強化臨床醫(yī)生的預防知識培訓和技能提升工作，更好為公眾和高危人群及患者提供防治結(jié)合的專業(yè)服務(wù)。（省衛(wèi)生健康委負責）
（七）進一步推動分級診療。不斷優(yōu)化全省上下聯(lián)動、分級診療的管理機制。對于病情控制穩(wěn)定的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供糖尿病基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)；對于控制不穩(wěn)定或不適合在基層診治的、以及基層不具備開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查條件的，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)明確診斷并進行治療，病情穩(wěn)定后，上級醫(yī)療機構(gòu)可將患者轉(zhuǎn)診至常住地轄區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受后續(xù)的治療和隨訪管理服務(wù)，并加強支持指導。（省衛(wèi)生健康委牽頭，各有關(guān)部門配合）
四、實施糖尿病篩查和健康干預，建立篩查長效機制
（八）持續(xù)開展35歲及以上人群糖尿病機會性篩查。持續(xù)對35歲及以上人群（尤其是高危人群）開展機會性篩查。依托緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院慢性病管理中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）慢性病一體化門診和村級慢性病服務(wù)點，開展糖尿病高危人群危險因素干預，加強篩查與后續(xù)診療的信息化銜接，實現(xiàn)糖尿病患者的早期診斷和全程健康管理。鼓勵各級醫(yī)療機構(gòu)以糖尿病前期人群、肥胖人群等為重點，開發(fā)營養(yǎng)及運動等干預適宜技術(shù)。（省衛(wèi)生健康委負責）
（九）優(yōu)化糖尿病篩查管理模式。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)充分利用診療、體檢數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病疑似患者，探索適宜的干預管理機制和技術(shù)。引導糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導；引導糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹或餐后2小時血糖，每年到醫(yī)療機構(gòu)進行1次糖尿病風險評估；提倡40歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。（省衛(wèi)生健康委負責）
（十）加強糖尿病慢性并發(fā)癥篩查和干預管理。提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病慢性并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診斷和治療能力，及早干預治療糖尿病腎臟病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足病等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進展，降低致殘率和致死率。制定糖尿病慢性并發(fā)癥城鄉(xiāng)社區(qū)篩查和干預管理指南及工作規(guī)范，提升基層糖尿病慢性并發(fā)癥篩查能力，推進及時干預管理和規(guī)范轉(zhuǎn)診。（省衛(wèi)生健康委負責）
五、提升糖尿病診療能力，優(yōu)化診療模式
（十一）加強診療規(guī)范化管理。完善糖尿病診療指南、臨床路徑。加強糖尿病藥物的臨床應(yīng)用管理，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高合理用藥水平。依托各級內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心，開展指導工作，對醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標進行持續(xù)性監(jiān)測，促進糖尿病診療質(zhì)量持續(xù)改進。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病相關(guān)檢查檢驗?zāi)芰Α３掷m(xù)開展處方抽查及評價，開展用藥監(jiān)測與評價。（省衛(wèi)生健康委負責）
（十二）優(yōu)化診療模式。擴大數(shù)字療法在糖尿病防控中的場景應(yīng)用范圍，鼓勵以試點或示范的方式推廣糖尿病防控數(shù)字療法，加強全人群糖尿病健康宣傳和加大數(shù)字療法在全人群疾病篩查中的應(yīng)用，最大程度發(fā)現(xiàn)潛在患者。充分利用人工智能等信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，推廣物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用、可穿戴設(shè)備。推動二、三級醫(yī)療機構(gòu)建立糖尿病多學科診療模式，提升綜合診治水平。（省衛(wèi)生健康委負責，省發(fā)展改革委配合）
（十三）提升中醫(yī)藥防治糖尿病能力。加快構(gòu)建糖尿病中西醫(yī)結(jié)合防治網(wǎng)絡(luò)，依托和整合現(xiàn)有資源，形成糖尿病中西醫(yī)結(jié)合分級管理和診療體系。進一步加強中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科建設(shè)，鼓勵開設(shè)糖尿病專病門診，發(fā)揮省級中醫(yī)內(nèi)分泌優(yōu)勢專科輻射帶動作用，建設(shè)全省中醫(yī)內(nèi)分泌專科集群。積極應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)方法，為糖尿病患者提供綜合治療。積極發(fā)揮中醫(yī)“治未病”作用，綜合運用現(xiàn)代診療技術(shù)和中醫(yī)四診（望、聞、問、切）等檢測方法，早期發(fā)現(xiàn)高危人群，推廣應(yīng)用糖尿病前期治未病干預指南。（省衛(wèi)生健康委負責）
六、規(guī)范糖尿病健康管理，提升服務(wù)水平
（十四）規(guī)范糖尿病健康管理，探索“三高共管”。推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，規(guī)范管理2型糖尿病患者，并進行針對性的健康教育。加強健康管理的質(zhì)量控制，使糖尿病管理患者的血糖控制率持續(xù)提升。省級防治牽頭醫(yī)療機構(gòu)要加大指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展血壓、血糖、血脂“三高共管”，構(gòu)建我省慢性病醫(yī)防融合健康管理新模式。（省衛(wèi)生健康委負責）
（十五）提升基層健康管理能力。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)《中國糖尿病健康管理規(guī)范》《國家基層糖尿病防治管理指南》培訓，推動預防、治療、護理、康復服務(wù)有機銜接，形成“病前主動防，病后科學管，跟蹤服務(wù)不間斷”的糖尿病一體化健康管理模式。開展糖尿病醫(yī)防融合綜合干預工作，醫(yī)療機構(gòu)與疾控機構(gòu)要加強合作，為糖尿病患者提供飲食控制指導和運動促進健康服務(wù)，并對患者開展自我血糖監(jiān)測和健康管理進行指導。（省衛(wèi)生健康委負責）
（十六）加強糖尿病防治綜合監(jiān)測。依托慢性病及其危險因素監(jiān)測工作，完善糖尿病及其慢性并發(fā)癥等監(jiān)測評價內(nèi)容，逐步擴大糖尿病防治綜合監(jiān)測的覆蓋面，提高監(jiān)測效率和質(zhì)量，加強有關(guān)疾病負擔評估。規(guī)范信息管理，保護患者隱私和信息安全。（省衛(wèi)生健康委牽頭，各有關(guān)部門配合）
七、實施綜合保障，減輕群眾就醫(yī)負擔
（十七）采取綜合醫(yī)療保障措施。按規(guī)定做好糖尿病患者基本醫(yī)療保障有關(guān)工作。落實國家政策要求，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)糖尿病防治相關(guān)商業(yè)健康保險產(chǎn)品，增加糖尿病健康保險供給，提供病前、病中、病后的綜合性健康保障管理，滿足多層次、多樣化健康保障需求。（省醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局海南監(jiān)管局按職責分工負責）
（十八）提高糖尿病藥物供應(yīng)保障水平。規(guī)范開展糖尿病藥品使用監(jiān)測和臨床綜合評價。加強短缺藥品供應(yīng)保障，強化上下級醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接，提高藥學服務(wù)能力。（省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局按職責分工負責）
八、實施重大科技攻關(guān)，加快創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化
（十九）加強糖尿病防治研究和協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。依托海南醫(yī)科大學加強相關(guān)醫(yī)學人才培養(yǎng)，健全多層次、多學科、復合型醫(yī)學人才培養(yǎng)體系。依托省人民醫(yī)院和海口市骨科和糖尿病醫(yī)院，強化市縣和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病專科醫(yī)生和護理人員能力培訓。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳牽頭，海南醫(yī)科大學配合）
九、組織實施
各市縣、各有關(guān)部門要切實提高認識，建立糖尿病防治工作領(lǐng)導協(xié)調(diào)機制，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切協(xié)作配合，確保各項措施落到實處、取得實效；加強糖尿病防治行動與健康海南其他有關(guān)專項行動的有機融合、一體推進，動員社會力量廣泛參與，營造群防群控的良好氛圍；加強對糖尿病防治工作的動態(tài)評估，對防治工作成效突出的，及時總結(jié)經(jīng)驗做法，廣泛宣傳和推廣。（各有關(guān)部門按職責分工負責）
